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「名人娱乐场注册网址」国家医疗保障局成立后,医药、医疗、医保改革将要怎么改?

2020-01-11 15:57:31

「名人娱乐场注册网址」国家医疗保障局成立后,医药、医疗、医保改革将要怎么改?

名人娱乐场注册网址,本文作者郭泰鸿系原浙江省医药行业协会会长

国家医疗保障局终于挂牌了。这是这次国务院机构改革在医药卫生体制方面的一个很重要的举措。作为国务院直属机构,这个局整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生计生委的新型农村合作医疗职责,国家发展与改革委的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责。这个局的建立,可望彻底改变原先国家在医改方面九龙治水的局面。

同时,国务院不再设立医改办这样一个临时协调机构。国务院医改办近年来做了不少工作,特别是进行了许多有益的试点,为国家的医药卫生体制改革贡献了经验和教训。今后,改革的落实工作将由医疗保障局这样一个正式机构组织实施,这毫无疑问将加大实施的力度。

国家医疗保障局的主要职责也已经公布。提高公众健康的公平性和可及性是国家医疗保障局的核心任务。从医疗保障局的地位、职责和作用看,它必须界定分割和衔接协调好所整合的原先各个部门的工作,并在实践中加以完善和深化。

在三医联动改革中,医药改革已经相对彻底,但受到相邻领域改革滞后的牵制;医疗改革也已相对成型,个别特殊之处有些错位;而医保改革才刚刚开始,相对不足。独立的医疗保障局出现之后,能否继承和加快三医联动的改革,令人充满希望。

医药改革

医药改革是三医联动中起步比较早的改革。当前的状况是:

第一,企业已经成为市场的主体。企业与政府及政府部门不再有行政隶属关系,企业在市场上公开公平地竞争,接受政府相关部门的监督。所在地政府对药品企业的关心已经等同于一般企业,药品企业不再有行业的特殊性,也不再有专门为之代言的主管部门。

第二,由于四不分开,药品企业已经成为弱势群体。在药品采购方面,普遍的现象是行政强制压价、自然垄断的二次议价、半公开然而是迫不得已的药品回扣贿赂。国家多个部门联合清理的排除、限制市场竞争的不良政策,集中体现在药品集中采购招投标领域。

第三,药品价格混乱,虚高虚低并存。药价虚高的,大多是独家药、专利药、进口药、原研药;药价虚低的,大多是经过多轮招标、多轮竞价的销量大、疗效好、市场欢迎的药。药价虚低的药价格被压到成本甚至成本之下,失去了简单再生产的能力,以致被迫断供、停产。这是当前大批药品短缺的根本原因。

第四,少数高价药既无法通过招投标竞价降低药价,又未能通过谈判议价降低药价,直接损害了医保基金和病人的利益。

第五,由于价格低于成本造成药品短缺甚至消失,高价同类药替位进入市场,成为新的高价药来源。同时,出现了在药价大幅下降后医保支付和病人支出反而增加的现象。

医疗改革

近年来的医疗改革措施不可谓不多,但成效不大,社会评价并不好。一些错位之处,亟需重新梳理。

中共十六届六中全会《决定》和十七大政治报告都明确的四分开,迟迟得不到落实。由于政事不分,职能混淆,行政权力常常干预社会经济事务;由于管办不分,卫生行政部门过多管理医院事务,弱化了管理社会公共卫生事务的能力;由于医药不分,以药养医特别是灰色黑色的以药养医屡禁不止;由于营利性非营利性不分,医院也就成为了经营医疗、赚取利益的企业。如此带全局性、前提性、决定性、战略性的重大改革决策得不到落实,导致了一些局部改革往往事与愿违、南辕北辙,播下龙种、收获跳蚤。新的医疗保障局即使没有能力推动四分开付诸实施,也应该大声疾呼,做一个促进者。

在二十年前开始实施的医药行业的管理体制改革,撤销了企业的主管部门医药管理局,把医药企业完全推向市场。正是以此为滥觞,拉开了中国医药企业二十年来快速大发展的序幕。企业有事找市场不找市长是一个形象的概括。这样的成功经验能不能被医院借鉴?当然,医院具有公益性,决不能等同一般企业,不能照抄企业的经验。但以政事分开、管办分开主导管理医院的体制改革,卫生行政部门变换公立医院“老板”角色,专注行业管理,应该是正确的。

医院到底是应该市场化还是公益性的讨论,是一个伪命题。正确地说,应该是政府的归政府,市场的归市场,企业(医院)的归企业(医院)。怎么归?有两个层面。第一层面,医院无论什么性质,和一般企业相比,肯定公益性较多。第二层面,营利性医院和非营利性医院相比,肯定非营利性医院公益性较多。公益性较多,意味着国家管理制约得较多,国家扶持得也较多。但这个较多,不能泛滥。不能用公立、民营的划分代替营利性、非营利性的划分。要在划清医院营利性、非营利性性质的基础上,对医院不同事务区分不同的政策待遇,实施精准公益性和精准市场化。防止营利性医院过度享受公益性政策,也防止非营利性医院过度市场化。即使将来到了全民免费医疗的时候,医院区分为营利性、非营利性仍然必要。

国家“破除”乃至“全面取消”以药养医,并没有得到有效的贯彻。实际上不断取消的只是合法公开、社会能够容忍接受的白色以药养医(比如降低乃至取消药品进销差率),而暗中操作、社会深恶痛绝的灰色、黑色以药养医(比如回扣贿赂、二次议价、长期大额拖欠药品货款)却得到了保护,甚至被明令取消之后还死灰复燃。

医疗改革的错位还表现在利用医保改革的滞后,绑架了医保基金。一是绑架医保支付标准作为二次议价的帮凶,交叉利用二次议价的压价和医保支付标准的调整,轮番操作,无限制压价,这是改变资金所有权性质的以药养医;二是绑架医保费用支付作为拖欠药品企业货款的手段,这是改变资金使用权性质的以药养医。

医保改革

医保改革在三医联动中起步比较迟,对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用,尚未得到有效发挥,应当充分发挥医保改革在医改中的基础性作用。

医保基金具有社会保障提供者和医药费用支付者的双重身份,需要履行提供社会保障和支付医药费用的双重职能。但现在这一点尚没有得到上上下下的共识。甚至医保支付标准被异化为医保支付“价”,和不合法的二次议价一起,沦落成为一个药品压价的工具。

医保的筹资水平和日益提高的支付要求,并不相称。主要原因就是改革落后,公立医院在医疗服务供给方面形成了行政垄断。长此以往,必将出现收不抵支的现象,导致医疗保障水平的下降。对此,一方面,要加快医保自身改革,提升议价能力和基金使用效率,另一方面,要促进医疗改革,打破垄断,形成有序竞争的医疗服务市场。

城镇职工、城镇居民和农民三大医疗保险以及医疗救助归并一个机构管理之后,可以实现医疗保险和医疗救助的相互衔接,形成合力,为未来建立统一的全民医疗保险制度奠定基础。但这必须是在通过医保支付制度改革并建立“购买服务”机制、提升医疗效率和服务质量之后,医保基金方有能力实现这一全国人民的梦想。

作为医保支付者,当前医保基金尚没有办法制约医疗行为中过度检查、过度用药、过度治疗的不当行为。如果对此不能进行有效的制约,那么,通过公开透明的方式,提高医生、医务人员、医院管理人员的公开合法收入,就是一句空话,就无法关邪门开正门。医保资金的集约使用、收支平衡、略有结余也将成为一句空话。国家提出要推进按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式改革,应当尽早付诸实施。

综上所述,从医保局的职责范围看,从“医疗保障”的文字内涵看,国家建立的“医疗保障局”实际上是“健康保障局”,不应限于医疗保障,而应统施三医联动,促进国民健康。这不但和当前的实际任务相符,也和长远的医药卫生体制改革相符。

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